Så effektiva är läkemedel mot tvångssyndrom

Hur bra fungerar läkemedel för ocd? Riktigt bra i vissa fall, konstaterar Susanne Bejerot, professor i psykiatri vid Örebro Universitet, och en av Svenska OCD-förbundets experter. Här reder hon ut vad som gäller.

Det finns vissa läkemedel som har visat sig vara mycket effektiva vid behandling av tvångssyndrom. De påverkar effekten av signalämnet serotonin och används också mot depression. Dessa läkemedel kallas serotoninupptagshämmare. De har effekt på tvångssymtom oavsett om personen samtidigt är deprimerad, och kan också ha god effekt mot panikattacker, social ångest och irritationsbenägenhet i samband med mens. Det finns många olika försäljningsnamn för samma substanser, så här kommer jag bara att presentera substansnamnen.

Vad fungerar inte vid behandling av tvångssyndrom?
Det finns många antidepressiva läkemedel som inte har någon effekt på tvångssyndrom. Inte heller har man kunnat dokumentera någon effekt av johannesört eller andra hälsokostpreparat på tvångssyndrom.

Vilka läkemedel har bevisad god effekt på tvångssyndrom?
Det finns en grupp preparat som kallas selektiva serotoninupptagshämmarna (SSRI), som alla har effekt på tvångssyndrom. Även ett äldre preparat som inte är så selektivt i sin verkan på serotoninsystemet, klomipramin, har dokumenterad god effekt och var det första preparatet med dokumenterad effekt på tvångssyndrom som kom ut på marknaden. Escitalopram är det mest selektiva preparatet i SSRI-gruppen, men det innebär inte automatiskt någon fördel. Escitalopram kan förskrivas både som tabletter och i flytande form, men ska inte användas vid behandling av barn med tvångssyndrom. Helst ska man inte överstiga dosen 20 mg.

Citalopram	Ett syskonpreparat till escitalopram men registrerades långt tidigare. Vid den högre doseringen är effekten tydlig redan efter tre veckors behandling. Citalopram har även prövats vid behandling av barn med tvångssyndrom, men har inte indikation för behandling av barn.
Fluvoxamin	Registrerat som ett antidepressivt läkemedel i Sverige sedan 1990. Det finns att tillgå som tabletter, ger möjligen lite ökad tendens till illamående i början av behandlingen jämfört med övriga SSRI men på sikt utgör biverkningarna vanligen inte några större problem, utan det tolereras oväntat väl. Nackdelen är att det inte är rabattberättigat i Sverige. Det finns många studier där det använts på barn med tvångssyndrom och det är också registrerat på den indikationen. Det var en gång i världen mitt favoritpreparat.
Fluoxetin	Finns att tillgå som snabblöslig tablett, i flytande form och som kapslar. Det bryts ned av kroppen betydligt långsammare än övriga serotoninupptagshämmande läkemedel, vilket gör att läkemedelsnivån långsamt byggs upp, trots samma dosering, och blir inte konstant förrän efter cirka fem veckors behandling. Det innebär också att läkemedlet ligger kvar i kroppen flera veckor efter avslutad behandling. Det brukar gå bra att upphöra med detta läkemedel från en dag till en annan, eftersom det så att säga trappas ut långsamt av sig självt. För dem som har svårt att komma ihåg att ta medicinen kan detta vara ett bra val, då det inte gör så mycket om man hoppar över fluoxetin några dagar. Viss försiktighet bör iakttas vid kombination med neuroleptika och tricykliska antidepressiva läkemedel. Fluoxetin är registrerat för behandling av depression hos barn, men inte för tvångssyndrom hos barn.
Paroxetin	Registrerat sedan 1991. Biverkningar liknar de för övriga serotoninupptagshämmare. Möjligen är det än mer ångestdämpande. Till skillnad från de övriga bör man absolut undvika att abrupt upphöra med behandlingen. Man bör iaktta försiktighet vid kombination med neuroleptika och tricykliska antidepressiva läkemedel. Det bör inte användas på barn.
Sertralin	Registrerat i Sverige sedan 1995. Biverkningsprofilen liknar de övriga, men ger ofta lös mage. Läkemedlet försvinner ur blodet några dygn efter att man upphört med behandlingen. Sertralin påverkar inte omsättningen av andra läkemedel (”krockar inte i levern”) i samma omfattning som paroxetin, fluvoxamin och fluoxetin. Det är registrerat för behandling av tvångssyndrom hos barn.

Hur ska läkemedlet doseras?
Det kan vara klokt att börja med den lägre dosen och sedan öka långsamt efter ett par dagar eller en vecka, till rekommenderad behandlingsdos (se tabell). Det finns fördelar med att ta läkemedlet i samband med måltider; det gör det lättare att komma ihåg att ta det, och det minskar illamående som är en ganska vanlig biverkning i början av behandlingen. Doseringen behöver inte vara så hög, men om ingen effekt kommer inom fyra veckor trots lagom dosering, kan man höja till den högre behandlingsdosen. Läkemedlen kan i regel doseras en gång dagligen.

Substansnamn (mg/d)	Startdos (mg/d)	Behandl.dos
Klomipramin	10-25	75-200
Fluvoxamin	25-50	100-300
Fluoxetin	10-20	20-60
Paroxetin	10-20	30-60
Sertralin	25-50	50-200
Citalopram	20	20-40
Escitalopram	10	10-20

Är det stor skillnad mellan olika SSRI-preparat?
Nej, egentligen inte. Dessa läkemedel har en och samma verkningsmekanism; likheterna mellan dem är betydligt större än skillnaderna, både vad avser verkningar och biverkningar.

Hur länge skall man ta medicinen om den inte verkar hjälpa?
Behandlingen bör pågå i minst 10 veckor (helst 12), först då är man helt säker på att ingen effekt kan komma smygande i efterhand. Vid tvångssyndrom kan behandlingssvaret dröja länge, och det gäller att ha tålamod och inte ge upp för tidigt.

Hur länge ska man fortsätta om läkemedelsbehandlingen fungerar bra?
Man bör fortsätta med läkemedelsbehandlingen under ett år, om den har haft god effekt. När man väl uppnått effekt av medicinen efter en eller ett par månader kan faktiskt förbättringen fortsätta ännu flera månader till. Doseringen kan i regel också sänkas lite grand så småningom. Sedan kan man försöka att upphöra med behandlingen och utsättningen bör göras långsamt; kanske minskar det risken för återfall. I allmänhet måste man tyvärr förvänta sig att symtomen återkommer i de flesta fall när man upphör med läkemedelsbehandlingen. Många människor behandlas med läkemedel under många år, till och med i decennier, och det går bra.

Om man har haft god effekt av läkemedel, men försämras då man slutar med behandlingen, kan man då börja ta tabletterna igen och bli lika bra?
Om tabletterna har haft god effekt tidigare så brukar de ha det senare också.

Är det värt att byta från ett SSRI till ett annat om man inte blir förbättrad eller får mycket biverkningar?
Olika människor kan reagera lite olika på läkemedel; någon gång kan man uppleva att ett preparat fungerar bättre än det föregående. Det kan därför vara motiverat att byta läkemedel inom gruppen. En vedertagen praxis är att pröva klomipramin och två olika SSRI-preparat, men det är ingen mening med att pröva sig igenom alla olika tänkbara läkemedel. Det är viktigt att komma ihåg att alla läkemedel har biverkningar, de kan vara obehagliga men det är extremt sällsynt att de är farliga.

Vad bör man tänka på om läkemedelsbehandlingen inte ger resultat?
Det är viktigt att kontrollera att dosen är tillräckligt hög och att behandlingsperioden varit tillräckligt lång. Andra läkemedel kan kombineras med serotoninupptagshämmande läkemedel, och kan ge en ”förstärkande” effekt. Tillägg av en låg dos neuroleptika, t.ex. risperidon eller aripiprazol finns anledning att pröva om förbättring uteblir. Även andra typer av läkemedel, som de inom gruppen stämningsstabiliserande (t.ex. lamotrigin i doser ca 100mg) kan ha sin plats som tilläggsbehandling i vissa fall. Lamotrigin har effekt på det glutamatmodulerande systemet i hjärnan i likhet med memantin. Memantin används mot demens men har också visat effekt på tvångssyndrom när det ges som tillägg till SSRI. Däremot saknar s.k. lugnande tabletter (bensodiazepiner) effekt på tvångssyndrom.

Vad finns det för övriga läkemedelsalternativ vid behandling av tvångssyndrom?
Det finns flera läkemedel, som har studerats vid behandling av depression och som också har effekt på tvångssyndrom, men som inte har den indikationen i FASS. Främst är det venlafaxin som finns som kapslar i tre olika styrkor (37,5, 75 och 150 mg) som brukar rekommenderas. Doser över 375 mg bör inte överstigas. Ett annat liknande läkemedel är duloxetin, som kan vara värt att pröva om andra läkemedel saknar effekt, eller om biverkningarna är hindrande. Duloxetin finns i kapslar om 30 och 60 mg. Båda dessa preparat har effekt på både serotonin- och noradrenalinsystemet.

Många av de drabbade har också tics eller tourettes syndrom. Ska de ha samma läkemedelsbehandling som de som inte har det?
Om man har tics, (dvs ofrivilliga muskelryckningar, ofta i skulderregionen eller i ansiktet och kanske gör ljud) kan det finns anledning till att pröva tillägg med neuroleptika (se ovan) i låg dos om otillräcklig effekt uppnåtts med vanlig behandling. Kombinationen av de två läkemedlen gör att effekten kan bli påtagligt bättre. Effekten ska i så fall infalla relativt snart. Om det inte blir en förbättring på några veckor är det osannolikt att den kommer senare. Biverkan av neuroleptika är bland annat en oroskänsla i benen (akatisi) vilket bör föranleda en dossänkning.

Vilka biverkningar kan man få av SSRI-läkemedel?
De flesta biverkningar som förekommer är kopplade till läkemedlens serotonin-upptagshämmande effekt. De vanligaste biverkningarna är illamående, huvudvärk, dagtrötthet samt sexuella störningar med minskad lust och svårigheter eller oförmåga till orgasm hos både kvinnor och män (läkemedel som sildenafil kan vara till hjälp). Däremot brukar inte potensen påverkas (utom för klomipramin). Många biverkningar avtar efter en kortare tids behandling, medan de sexuella biverkningarna inte sällan kvarstår så länge behandlingen pågår. Om man ”hoppar över” tabletterna ett par dagar återgår de sexuella funktionerna till det normala, förutsatt att läkemedlet har en kort nedbrytningstid. I regel avtar biverkningar när man minskar dosen och upphör när man avslutar behandlingen. Om man abrupt avslutar behandlingen kan man uppleva yrsel och obehag som liknar elektriska stötar vid rörelser. Det kan till stor del undvikas om man successivt minskar behandlingen under några veckor.

Ger tvångshämmande läkemedel några långsiktiga oönskade effekter?
Hittills har man inte kunnat se några sådana, vilket är ett gott tecken. Klomipramin började användas i slutet av 60-talet, vilket innebär att man har mycket lång erfarenhet från denna grupp av läkemedel, men inte lika lång från alla de enskilda preparaten som redovisas här.

Är tvångshämmande läkemedel vanebildande?
Nej, men kroppen vänjer sig vid det, varför man bör trappa ut läkemedlet under åtminstone några veckor. Men man känner däremot inget ”sug” efter serotoninupptagshämmare, vilket innebär att man inte blir psykologiskt beroende, som av alkohol och nikotin.

Hur mår man när man tar serotoninupptagshämmande läkemedel?
De flesta känner ingen skillnad och kan fortsätta som vanligt, inklusive sköta sitt arbete och köra bil. De upplever ingen intellektuell eller känslomässig påverkan. Vissa beskriver en känsla av att bli ”för lugna” eller känslomässigt avstängda, som inte känns bra. I så fall kan en justering av dosen vara nödvändig.

Kan man dricka alkohol när man tar dessa läkemedel?
De flesta kan dricka mindre mängder alkohol. Det finns rapporter om att man kan få ett förstärkt rus vid kombination av dessa läkemedel och alkohol men då är det större mängder alkohol det är frågan om.

Är det farligt att samtidigt ta andra läkemedel när man tar ett SSRI?
De flesta läkemedel kan riskfritt kombineras med serotoninupptagshämmare. MAO-hämmare (monoaminoxidashämmare är en grupp antidepressiva läkemedel som var de första att användas kliniskt mot depression) ska inte kombineras med serotoninupptagshämmare och vid behandling med blodförtunningsmedlet bör man iaktta stor försiktighet. Viss försiktighet bör också iakttas vid kombination med neuroleptika, tricykliska antidepressiva läkemedel och vissa lugnande medel.

Kan barn behandlas med dessa läkemedel?
Om ett barn lider av tvångstankar och tvångshandlingar, utan att förbättras av kognitiv beteendeterapi (kbt) bör barnet erbjudas en läkemedelsbehandling. Det finns en omfattande erfarenhet av att SSRI kan ha god effekt på barn, även om effekten är sämre än den man kan se hos vuxna. En kombination med kbt har en överlägsen effekt jämfört med kbt eller läkemedel var för sig.

Behandlingsmål

Man får sikta in sig på att förbättringen kommer i små steg. De flesta blir inte helt fria från sina tvångstankar och tvångshandlingar, men väsentligt mycket bättre, oavsett om de behandlats med kbt eller läkemedel. För många, vars sjukdom inneburit att de inte har klarat av nära relationer, arbete eller studier, kan behandlingen medföra att de kan, kanske för första gången, leva det som andra så anspråkslöst kallar ”ett normalt liv”. För många kommer det att ske på bekostnad av en flerårig, ibland livslång, läkemedelsbehandling. Alla människor skulle säkert vilja klara sig utan medicinering om det gick, men det viktigaste målet måste vara att leva ett så bra liv som möjligt.

Text: Susanne Bejerot, professor i psykiatri